《정기 후원회원 가입서》

(CMS 자동이체신청서)

◈ 신청내용

신청정보	신청인 (기업명)			휴대전화번호
	납부금액		□ 정기후원 (매월 원)	납부일	매월 일
	주소
금융 거래정보	납부방법		□ 은행계좌(CMS) □ 신용카드
	은행명 (또는 카드사명)			예금주 (결제자명)
	계좌번호 (또는 카드번호)		(기업명의로 신청할 경우, 기업명 계좌를 적어주세요) / 카드결제 시 : 유효기간( 월/ 년)
	실명번호	주민번호	(개인일 경우)
		사업자 등록번호	(기업일 경우)

◈ 수납업체 및 목적

수납업체	전통연희단 잔치마당	수납 목적	후원금
대표자	서 광 일	사업자등록번호	122-82-70379
주소	(21413) 인천광역시 부평구 마장로 24 만월빌딩 4층

◈ 개인정보 이용동의

개인정보 활용동의	개인정보 수집및 이용동의	◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇ 수집 및 이용목적 : 효성CMS 자동이체를 통한 요금 수납 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 카드번호, 유효기간, 휴대/유선전화번호 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다. 동의함 ■ 동의하지 않음 □
	개인정보 제3자 제공동의	◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇ 개인정보를 제공받는 자: 효성에프엠에스㈜, 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 카드사(BC, 국민, 외환, 삼성, 신한, 롯데, 하나SK, 현대 등), 결제대행사(KG이니시스, KCP), 효성ITX 등 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지, 고객센터 운영 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 결제사명, 결제자명, 계좌번호, 카드번호, 유효기간, 휴대/유선전화번호 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관. 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다 동의함 ■ 동의하지 않음 □

# 자동이체 동의여부  통지 안내 : 효성에프엠에스㈜ 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 결제자 휴대전화번호로   자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

신청인(예금주)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의수집·이용, 제 3자 제공 및 월자동납부에 동의하며

상기와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인(기업명) :                                (인) 또는 서명

<전통연희단 잔치마당 Tel. 032-501-1454 / Fax. 032-529-1458 / janchi1992@naver.com 팩스 또는 이메일 제출바랍니다.>